2017/10
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アンケート

【飼い主希望者さまへのアンケート】
記載日    月    日


●いわゆる「里親詐欺」防止のため大変立ち入った質問もさせていただきます。趣旨ご理解の上ご協力ください。
●このアンケートで記入していただいた個人情報は、以後の私どもとのご連絡以外に利用することは一切ございません。お約束させていただきます。
●もし、お答えになりづらい項目、質問意図のわからない項目がありましたら、遠慮なくおたずねください。メール・お電話などでご説明させていただきます。
●メールでのご返信の場合、2択以上のご質問は、該当する回答のみ残していただければ結構です。
それでは、よろしくお願いいたします。

1:ご希望の動物の仮名・毛色・管理番号など
   (仮名:         毛色:          管理番号:           )
2:申込者のお名前(未成年者及び学生の場合は保護者のお名前も併記してください)
   (お名前:                       )
   (保護者名:                      )
3:年齢 (          歳)
4:性別 (  男性 ・ 女性  )
5:ご職業(動物を飼うにはそれなりの経済力が必要です。十分なご収入の有無をおたずねします)
   (                                   )
6:メールアドレス(PC、携帯の別をお書きください)
   ( PC ・ 携帯 アドレス:                             )
7:ご住所
   (                                         )
8:お電話番号
   (固定電話:     -     -        )
   (携帯電話:     -     -        )
9:ご家族構成と年齢
   (                                         )
10:ご家族の中に猫アレルギー・犬アレルギーの方はおられませんか?
   (  いる  ・ いない  )
11:ペット可住宅ですか?
   ( ペット可 ・ ペット不可 ・ ペット要相談 )
12:ご自宅の間取りについてお聞かせください。
  例:一戸建て・4LDK庭付き/マンション・2DKバルコニー有
(一戸建て・マンションorアパート)( 間取り:                    )
13:現在、飼われている動物はいますか? 例:犬、パピヨン、オス、去勢済み、2歳
   (                                        )
14:過去に動物の飼育経験はありますか? 例:猫、合計3頭、9年
   ( 飼育経験:  有  ・  無  )
( 有の場合:                                 )
15:なぜこの仔を希望されましたか?
   (                                       )
16:今後ご利用予定の動物病院名・電話番号をお書きください
   (動物病院名:                            )
   (電話番号:     -     -        )
17:動物がお留守番する時間は一日どれくらいですか?
   (             時間 )
18:動物を飼うことを家族全員が賛成されていますか?
   (  はい  ・  いいえ  )※必ず全員の承諾を得てください。
19:生後6ヶ月未満の動物の場合、適正時期に不妊手術を受けていただけますか?
   (  はい  ・  いいえ  )
20:先住動物がいる場合、その子たちも避妊・去勢を済ませていますか?もしくはこれから受けさせていただけますか?
   (  はい  ・  いいえ  )
21:迎える動物および先住動物ともに、ワクチン等必要な予防措置を続けていただけますか?
   (  はい  ・  いいえ  )
22:毎日の健康管理に留意し、必要に応じて獣医師の診察を受けていただけますか?
   (  はい  ・  いいえ  )
23:にゃんだーガードでは、犬にはフィラリア、猫にはエイズ・白血病の血液検査をしていますが、それ以上に詳しい検査等は様々な理由によりできておりません。希望される動物がご家庭に行った後、できるだけ早めに検査や検便、健康診断に連れて行っていただけますか?
   (  はい  ・  いいえ  )
24:生涯にわたって飼育することをお約束いただけますか?
   (  はい  ・  いいえ  )
25:もしも、飼育不可能になった場合はどうされますか?


26:事故や感染症を防ぐため、室内飼い(猫の場合は外出禁止)をしていただくこと、係留・脱走防止柵の設置、また猫の場合はケージの購入をお約束いただけますか?
   (  はい  ・  いいえ  )
27:御自宅訪問、お引渡しの際はお部屋の中までお伺いしますが、ご承諾いただけますか?
   (  はい  ・  いいえ  )
28:医療費の趣旨を十分ご理解の上、ご負担をお願いできますか?
   (  はい  ・  いいえ  )
29:お引渡し後、2週間のトライアル生活期間をご承諾いただけますか?
   (  はい  ・  いいえ  )
30:譲渡契約書への自筆署名・捺印をお願いできますか?
   (  はい  ・  いいえ  )
31:譲渡後、動物の様子を写真つきでご報告いただけますか?
   (  はい  ・  いいえ  )
32:お身元確認のために免許証・パスポート等身分証明書のコピーをご提出いただけますか?
   (  はい  ・  いいえ  )
33:その他、ご質問・ご要望などありましたらお聞かせください。







ご質問は以上です。ご協力ありがとうございました。
アンケートのご回答を参照しながら、今後メールとお電話にてお話を進めさせていただきます。
お返事には1週間ほどお時間をいただく場合があることをご了承ください。
動物たちと皆様が、幸せの赤い糸で結ばれていることを心から願っております。





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